Niestety, tylko 13% szpitali w USA

Szpitale nie są na bieżąco

Niestety, nawet jeśli szpital przestrzega najnowszych wytycznych klinicznych i dysponuje dobrze wykwalifikowanym personelem zajmującym się ostrym udarem, klinicyści wciąż napotykają wiele trudnych pytań i często muszą podejmować szybkie decyzje dotyczące tPA i trombektomii. Przepisy regulujące roszczenia z tytułu błędów w sztuce różnią się w zależności od stanu, co dodatkowo komplikuje sprawy. W niektórych stanach pacjent musi wykazać, że gdyby ich udar był właściwie leczony, miałby ponad 50% szans na lepszy wynik kliniczny. W innych stanach stosuje się „doktryna utraty szansy”, w którym to przypadku udany pozew może iść naprzód, nawet jeśli lepszy wynik ma mniej niż 50% prawdopodobieństwa wystąpienia, gdyby wszczęto tPA lub trombektomię.

Wynik procesu zależy również od tego, czy trombektomia jest odpowiednią opcją leczenia, czy też nie, a to obraca się wokół zrozumienia wyników badań klinicznych, które posłużyły jako podstawa dla zaktualizowanych wytycznych AHA. Na przykład większość badań klinicznych obejmowała tylko pacjentów, u których badanie perfuzji wykazało możliwy do odzyskania półcień, co oznacza, że ​​trombektomia nie jest wskazana do każdy pacjent z niedrożnością dużego naczynia.

Czas to kolejna zmienna, którą należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu trombektomii lub podaniu tPA. Kiedy trombektomia została po raz pierwszy zatwierdzona, miała być wykonywana do 6 godzin po stwierdzeniu, że pacjent jest zdrowy, ale wytyczne AHA zalecają teraz do 16 godzin u wybranych pacjentów, co oznacza, że ​​o wiele więcej pacjentów będzie kwalifikować się do leczenie, co z kolei otwiera lekarzom znacznie więcej możliwości pozwu. Niestety, według Haslett i współpracowników tylko 13% szpitali w USA jest w stanie wykonać trombektomię.

Kolejna korzyść dla powodów?

Podobne problemy dotyczą terminowego podawania tPA. Większość lekarzy dobrze zdaje sobie sprawę z 3-godzinnego okna możliwości, ale AHA zaleca 4,5-godzinne okno, okres niezatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds.Żywności i Leków. Nie powinno więc dziwić, że niektórzy powodowie pozywają na podstawie 4,5-godzinnego okna jako standardu staranności przy podawaniu tPA.

Jeszcze bardziej komplikuje sprawę trudność w zdiagnozowaniu udaru niedokrwiennego na początku. Propser Shaked, prawnik z Florydy, który zajmuje się wieloma przypadkami błędów w sztuce lekarskiej, zwraca uwagę, że „prawidłowe zdiagnozowanie udaru nie jest takie proste, ponieważ objawy często są zgodne z drobnymi schorzeniami, które często są odrzucane. Skutkuje to wypisywaniem pacjentów przed postawieniem właściwej diagnozy. Dzieje się tak często u pacjentów, u których nie występują istotne objawy ”.

Zdaniem Shakeda, klinicyści powinni skoncentrować się na pacjentach z wyższym ryzykiem udaru. Podczas wymiany e-maili z MedPage Today, powiedział: „Wczesna diagnoza udaru jest kluczem do uniknięcia wszelkiego rodzaju narażenia na błędy w sztuce. Dzieje się tak, ponieważ udary niedokrwienne bardzo szybko uszkadzają mózg – liczy się każda sekunda. Najlepszym sposobem, w jaki lekarz może zapobiec potencjalnym błędom w sztuce, jest przeprowadzenie diagnostyki, gdy tylko pojawią się objawy podobne do udaru ”. Dodał, że diagnostyka ta powinna obejmować tomografię komputerową, a nawet rezonans magnetyczny.

Opublikowano: 02 grudnia 2019 r

" ,"

W porównaniu ze środkami kontrastowymi na bazie gadolinu (GBCA) z grupy I, które stwarzają ryzyko wywołania nefrogennego włóknienia układowego (NSF), gdy są podawane pacjentom z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 lub 5 (PChN), nowy przegląd systematyczny i metaanaliza wykazały że GBCA grupy II stanowią niewielkie lub żadne takie ryzyko

Zwróć uwagę

W porównaniu z GBCA grupy I, GBCA grupy II wydają się być bezpieczne do stosowania u pacjentów z ciężką chorobą nerek. W niedawnej analizie ryzyko NSF u pacjentów z CKD w stadium 4 lub 5 było mniejsze niż 0,07% przy stosowaniu GBCA z grupy II. bezpieczne grupy II GBCA to gadobenian dimeglumina, gadobutrol, gadoterynian megluminy i gadoteridol.

Jak powiedział Prasad Shankar z Wydziału Radiologii Uniwersytetu Michigan i naczelny autor nowego badania MedPage Today, „Nasze wyniki wskazują, że ryzyko nefrogennego zwłóknienia układowego podczas stosowania środków kontrastowych z grupy II na bazie gadolinu – gadobenianu dimegluminy, gadobutrolu, gadoterynianu megluminy lub gadoteridolu – u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 lub 5 jest niskie, prawdopodobnie poniżej 0,07% . Odkrycia te potwierdzają zalecenia American College of Radiology liberalizujące stosowanie tych środków, gdy jest to klinicznie wskazane ”.

Nie wszystkie GBCA są takie same

GBCA są używane w niektórych protokołach obrazowania rezonansu magnetycznego (MRI). W 2007 roku amerykańska Agencja ds.Żywności i Leków (FDA) wprowadziła ostrzeżenie z czarnej skrzynki zalecające unikanie wszystkich GBCA u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek lub CKD w stadium 4 lub 5 (zdefiniowanym jako szacowany współczynnik przesączania fungonis gel skład kłębuszkowego [eGFR] wynoszący 2). Stało się to w odpowiedzi na ponad 500 przypadków NSF, które miały miejsce w latach 1997-2007; niestety nie dokonano rozróżnienia między stosowaniem GBCA z grupy I i grupy II w tych przypadkach NSF

W 2010 r. Zaktualizowano etykietę z czarną skrzynką, aby odzwierciedlić gromadzące się dowody wskazujące, że nie wszystkie GBCA stwarzają takie samo ryzyko NSF. Etykieta została udoskonalona, ​​aby zawierała zalecenia dotyczące badań przesiewowych czynności nerek, stosowania GBCA niskiego ryzyka i zmniejszania dawki GBCA.6 Chociaż zmiany te skutecznie eliminowały NSF związane z GBCA, powodowały zaprzeczenie lub opóźnienie wskazanego klinicznie MRI ze wzmocnieniem kontrastowym u pacjentów z ciężką chorobą nerek, powodującą nieznane szkody spowodowane błędną diagnozą lub opóźnioną diagnozą w tej populacji

Aby dokładniej zbadać ten temat, dr Shankar i jego współpracownicy dokonali systematycznego przeglądu i metaanalizy kilku unikalnych badań, w tym przeglądu podawania GBCA grupy II u 4931 pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 lub 5 (i / lub poddawanych dializie). , w celu oceny ogólnego ryzyka NSF u pacjentów z ciężką PChN, którzy otrzymują w szczególności GBCA grupy II

Małe ryzyko stwierdzono w przypadku 4 rodzajów agentów

W sumie 16 badań, opublikowanych od maja 2008 r. Do kwietnia 2019 r. I obejmujących dane od 1997 do 2017 r., Utworzyło kohortę metaanalizy.1 Ocena nieuzasadnionej częstości występowania NSF była miarą końcową wymaganą do włączenia; dopuszczono wszystkie okresy obserwacji (zakres od 3 do 72 miesięcy; nieznane w 2 badaniach). Jedenaście z 16 (69%) badań miało charakter retrospektywny, a 5 z 16 (31%) było prospektywnych. Siedem z 16 (44%) badań przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych, a pozostałe w Europie, Japonii i różnych ośrodkach w wielu krajach.

W analizie zbiorczej u żadnego z 4931 pacjentów w stadium 4 lub 5 CKD nie stwierdzono NSF; górna granica dwustronnego 95% przedziału ufności (CI) wynosiła 0,07%, co wskazuje na ryzyko NSF na pacjenta. Opierając się wyłącznie na wielkości próby, zbiorcze ryzyko NSF stratyfikowane według grupy II GBCA wyniosło:

dimeglumina gadobenianu (górna granica 95% CI 0,12%, 0 z 3167)gadoterynian megluminy (górna granica 95% CI 0,31%, 0 z 1204)gadobutrol (górna granica 95% CI 1,11%, 0 z 330)gadoteridol (górna granica 95% CI 1,59%, 0 z 230)

Należy jednak zauważyć, że prawie dwie trzecie (64%) pacjentów otrzymywało dimegluminian gadobenianu, jedyny środek GBCA grupy II z częściowym (5%) wydalaniem przez wątrobę i drogi żółciowe zamiast 100% wydalania przez nerki. „Wydalanie z wątroby i dróg żółciowych może zapewniać ochronę przed NSF, zapewniając alternatywny mechanizm klirensu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek” – napisali dr Shankar i jego współpracownicy1. Jednak ważne jest, aby potwierdzić te wyniki przy większych rozmiarach próbek, oni dodano, szczególnie w celu zdefiniowania prawdziwego ryzyka NSF związanego z każdym agentem, które prawdopodobnie nie jest zerowe.

Jakie są konsekwencje badania?

Co ważne, w 7 z 16 badań włączonych do tej metaanalizy oceniano również NSF u pacjentów, którzy otrzymywali GBCA spoza grupy II, przy czym NSF obserwowano w 3 z tych badań. Sugeruje to, że brak wykrywania NSF w tej analizie nie był spowodowany wyłącznie błędami metodologicznymi i wzmacnia wyniki. 

„Obecne dowody nie potwierdzają odmowy podawania pacjentom środków kontrastowych z grupy II na bazie gadolinu wyłącznie na podstawie ryzyka NSF” – podsumowuje dr Shankar. „Dlatego też środki z grupy II mogą być stosowane w tej populacji, gdy jest to klinicznie wskazane, a korzyści prawdopodobnie przewyższają ryzyko w przypadku wskazanych badań. Może to stanowić przełom w praktyce dla lekarzy, którzy wcześniej wahali się przed zamówieniem badań MRI z tymi środkami ”.

Opublikowano: 14 stycznia 2020 r

" ,"

Od ponad dziesięciu lat lekarze stosują metody prehydratacji jako standardową opiekę w zapobieganiu ostremu uszkodzeniu nerek po podaniu środka kontrastowego (PC-AKI) u pacjentów poddawanych obrazowaniu radiologicznemu, jednak brakuje dowodów na ich skuteczność i zakres ich działań niepożądanych, takich jak ponieważ przeciążenie objętościowe u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca jest niejasne.1 Przeprowadzono tylko kilka randomizowanych badań klinicznych w określonych podgrupach pacjentów wysokiego ryzyka w celu oceny, czy pomijanie protokołów nawadniania jest bezpieczne.2,3

Zwróć uwagę

Stosowanie środków zapobiegających nawodnieniu w celu zapobieżenia ostremu uszkodzeniu nerek po podaniu środka kontrastowego u pacjentów poddawanych obrazowaniu radiologicznemu od dawna było standardem postępowania Celem niedawnych badań było ustalenie, czy można bezpiecznie pominąć ten krok u pacjentów z III stadium przewlekłej choroby nerek poddawanych planowemu leczeniu kontrastowemu Wyniki badań wykazały, że wstrzymanie krótkiej prehydratacji wodorowęglanów nie wpływa na bezpieczeństwo nerkowe w tej grupie chorych.

Biorąc pod uwagę niskie ryzyko PC-AKI, Rohit J.Timal, MD, Department of Cardiology, Leiden University Medical Center, Leiden, Holandia, i koledzy badacze starali się ustalić, czy wstrzymanie profilaktycznego nawodnienia wpływa na bezpieczeństwo nerek u pacjentów w stadium 3. przewlekła choroba nerek (PChN) poddawana tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym (CECT) w warunkach innych niż nagłe. Ich badanie kliniczne, zgłoszone w JAMA Internista, stwierdzili, że żadne prehydratacja (NP), w porównaniu do dożylnego wstępnego nawadniania wodorowęglanu sodu (SBP), nie wpływa na czynność nerek w tej populacji pacjentów.1